Fístulas · Injertos · Catéteres
El acceso vascular es la línea de vida de tu tratamiento. Cómo elegir el adecuado, cuándo planearlo y cómo cuidarlo, con información clara para pacientes y familias y criterios de referencia para médicos, basados en las guías internacionales.
La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y persistente de la función de los riñones durante más de tres meses[2]. Se vigila con el filtrado glomerular estimado (TFG) que aparece en tus análisis: por debajo de 15 mL/min/1.73 m² (etapa G5) hablamos de falla renal[2]. Los factores de riesgo más importantes son la glucosa elevada (diabetes), el sobrepeso y la presión arterial alta[1].
Cuando los riñones ya no pueden con su trabajo, tu nefrólogo valora el tratamiento sustitutivo: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante. La hemodiálisis necesita una «puerta de entrada» a la sangre que permita un flujo alto, varias veces por semana y durante años. Esa puerta es el acceso vascular, y de su calidad depende que cada sesión de diálisis sea posible y segura.
No existe un acceso «mejor» para todos. La elección depende de tus venas, tu edad, tus otras enfermedades, cuánto tiempo se prevé que necesites hemodiálisis y tus preferencias. Aun así, las guías coinciden en una idea: cuando es posible, un acceso con tus propias venas o un injerto es preferible a un catéter[3][4].
Se conecta una arteria con una vena de tu brazo. Con el tiempo la vena se engrosa y recibe más flujo, lo que permite colocar las agujas de diálisis[11].
Un tubo flexible conecta la arteria con una vena. Se usa cuando tus venas no son adecuadas para hacer una fístula[11].
Un tubo flexible que se coloca en una vena grande del cuello o del tórax. Puede usarse de inmediato[11].
En una revisión de 67 estudios con más de 586 mil pacientes, quienes dializaban con catéter, comparados con quienes usaban fístula, tuvieron más riesgo de infecciones fatales (×2.1), eventos cardiovasculares (×1.4) y muerte por cualquier causa (×1.5)[5].
Son asociaciones, no prueba de causa: los pacientes con catéter suelen estar más enfermos y los propios autores advierten sesgo. Por eso la guía KDOQI basa su preferencia por un acceso arteriovenoso en el menor riesgo de infección[3].
KDOQI propone un plan individual (ESKD Life-Plan) que parte de tus metas y de tus opciones, incluidas la diálisis peritoneal y el trasplante. Incluye un plan de creación del acceso, uno de contingencia (qué hacer si falla), uno de sucesión (cuál sigue) y uno de preservación de venas[3].
Por eso no aplicamos una regla única: en adultos mayores, por ejemplo, la ventaja de «fístula primero» no siempre es clara y se individualiza[7].
Una fístula necesita tiempo para madurar, por eso el momento de pensar en el acceso es antes de que la diálisis sea urgente. Tu TFG (filtrado glomerular) marca el camino.
Es el momento habitual para evaluar y crear el acceso. Si tu función renal cae rápido (más de 10 mL/min por año), se hace antes.
KDOQI 6.6[3]La guía europea recomienda tener el acceso permanente creado con esa anticipación, para que la fístula tenga tiempo de madurar.
ESVS Rec. 2[4]Lo ideal es empezar la hemodiálisis con el acceso maduro y listo para usarse, sin necesidad de un catéter.
KDOQI 6.4[3]Las venas de tus brazos son un recurso limitado. KDOQI considera razonable protegerlas desde la etapa 3 de la ERC: cada punción innecesaria y cada catéter periférico pueden dañarlas de forma permanente[3].
De la primera consulta a la primera punción, y el seguimiento después.
Revisamos tu historia clínica y los estudios de tu nefrólogo, y exploramos tus brazos: pulsos, venas, cicatrices, antecedentes de catéteres o marcapasos. Una buena exploración física es la base para planear el acceso[3].
Medimos las arterias y las venas de ambos brazos para elegir el mejor sitio. La guía europea recomienda este estudio en todos los pacientes: en un ensayo aleatorizado, las fístulas fallaron desde el inicio en 25% sin ultrasonido y en 6% con él[4].
Es un procedimiento programado, en quirófano y con la anestesia que mejor se adapte a tu caso. Conectamos la arteria con la vena (o colocamos el injerto) y verificamos su funcionamiento.
Te revisamos a las 2 semanas para vigilar la herida y posibles complicaciones, y entre las 4 y 6 semanas evaluamos si la fístula está madurando como se espera. Si no lo hace, buscamos la causa y la ayudamos a madurar[3].
Cuando la fístula está lista, tu unidad de hemodiálisis comienza a usarla. Después, KDOQI considera razonable revisar la función del acceso al menos cada 3 meses junto con tu equipo de salud, para detectar problemas a tiempo[3].
Hábitos sencillos que alargan la vida de tu acceso y ayudan a detectar problemas a tiempo.
Avisa de inmediato a tu unidad de diálisis o a tu cirujano si notas:
Una fístula con un coágulo tiene más posibilidades de rescatarse cuanto antes se atienda.
Muchos accesos necesitan mantenimiento en algún momento. Detectarlo a tiempo permite corregirlo con procedimientos menos invasivos y conservar tus venas para el futuro. Las guías recomiendan tratar la estenosis cuando hay datos clínicos de disfunción, no de forma preventiva por una imagen sola[3].
Es una de las causas más comunes de que un acceso funcione mal: el flujo baja, la diálisis rinde menos o el brazo se hincha.
Qué hacemos: angioplastia con balón, convencional o recubierto con un fármaco, según tu caso[3][8].
La fístula deja de vibrar y no se puede dializar con ella. Es una urgencia: cuanto antes se atienda, más posibilidades hay de recuperarla.
Qué hacemos: trombectomía y rescate de la fístula.
Las punciones repetidas pueden debilitar la pared. Se vigila, y se repara cuando crece rápido, adelgaza la piel, duele, sangra o impide puncionar con seguridad.
Qué hacemos: reparación de aneurismas de fístulas.
Si a las 4 a 6 semanas la fístula no madura como se espera, se investiga la causa y se puede ayudar con un procedimiento endovascular o quirúrgico[3].
Qué hacemos: evaluación, angioplastia y rescate de la fístula antes de crear una nueva.
KDOQI (2019) no pudo emitir una recomendación sobre los balones especializados por falta de evidencia[3]. Después, un ensayo aleatorizado con 330 pacientes mostró que, a los 6 meses, la zona tratada seguía abierta sin necesidad de nuevas intervenciones en 82% de los casos con balón recubierto de fármaco frente a 59.5% con balón convencional[8].
Estudio patrocinado por el fabricante. La elección del balón se individualiza según tu caso y tu plan de vida.
A veces el catéter es necesario: cuando la diálisis no puede esperar o mientras madura una fístula. Lo importante es que sea tunelizado (más seguro que el temporal) y que exista un plan para salir de él. El catéter temporal no tunelizado se limita a un máximo de 2 semanas por su mayor riesgo de infección[3].
Colocamos catéteres tunelizados cuando están indicados y, al mismo tiempo, evaluamos tus venas para planear la fístula o el injerto que te permita retirarlo.
La indicación de cada procedimiento se individualiza según tu caso, el estado de tus venas y tu plan de vida con la enfermedad renal.
Trabajamos con nefrólogos, internistas y médicos de primer contacto en la preparación y el mantenimiento del acceso vascular. Resumen de los criterios de las guías KDOQI 2019[3] y ESVS 2018[4].
| Situación | Criterio | Fuente |
|---|---|---|
| Educación y primera valoración vascular | TFG ≤ 30 mL/min/1.73 m² (G4) con descenso progresivo | KDOQI 6.1 · ESVS Rec. 1 |
| Evaluación y creación del acceso | TFG 15–20 mL/min/1.73 m²; antes si el descenso es > 10 mL/min por año | KDOQI 6.6 |
| Acceso permanente listo | Crearlo 3–6 meses antes del inicio previsto de la hemodiálisis | ESVS Rec. 2 |
| Inicio urgente con catéter | Definir el plan de acceso dentro de los primeros 30 días | KDOQI 6.5 |
| Hemodiálisis con problemas de acceso | Necesidad recurrente de catéter o ≥ 3 intervenciones correctivas en 6 meses: referir pronto para evaluar un nuevo acceso | KDOQI 6.7 |
| Disfunción del acceso | Indicadores clínicos (p. ej., ausencia de frémito, edema del brazo, sangrado prolongado tras la punción, flujo o depuración inadecuados). Una fístula trombosada se rescata mejor cuanto antes se atienda | KDOQI 13.1 |
KDOQI sugiere ultrasonido selectivo en pacientes de alto riesgo de falla; ESVS lo recomienda de forma sistemática en ambos brazos (Clase I, nivel A). Ambas guías parten de una exploración física dirigida[3][4].
Escríbenos con los datos clínicos básicos. Para lectura complementaria en español, la Guía Clínica Española del Acceso Vascular (GEMAV, 2017)[6].
Esta página es informativa y no sustituye una valoración médica individual. Las decisiones sobre el tipo de acceso, el momento y el procedimiento dependen de tu caso. En caso de sangrado que no se detiene, fiebre con enrojecimiento del acceso, o mano fría y dolorosa, acude a urgencias. CMACVE: Consejo Mexicano de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular.
Agenda tu valoración. Revisamos tus venas, te explicamos tus opciones y coordinamos el plan con tu nefrólogo.
Av. Ignacio L. Vallarta 1370, Consultorio 11
Col. Americana, C.P. 44600, Guadalajara, Jal.